細說白血病(治療篇3)

校訂 / 吳茂青醫師 (腫瘤內科)

白血病病人是否可以接受開刀手術？
對這個問題的回答不應該一概而論。首先得弄清楚是什麼白血病，在什麼情況下開什麼刀。如果是慢性白血病，如為慢性骨髓性白血病慢性期、毛細胞白血病，病人因巨脾出現壓迫症狀，且化療效果不佳或是發生脾梗塞、脾破裂時，手術切脾對病人是有利的。但若病人是因膽石症併發急性膽囊炎或闌尾炎等需要手術，則應根據病人當時的全身情況加以考慮。可以保守以抗生素治療者，則暫不開刀。但若保守治療不能控制病情時，則應手術切除病灶。
對於急性白血病病人，當病情尚未達完全緩解，病人此時因原發血液病或化療的影響，白細胞及血小板均較低，如若出現外科急症，則開刀手術的危險（如
傷口大出血，血腫，感染不能控制等）較大，在這種情況下應先爭取保守治療。如若保守治療無效必須手術，則應在積極輸血、輸血小板等支持及強有力的抗感染治療保護下進行手術。對於急性白血病已經完全緩解的病人。外科急症的手術適應症基本同普通人，但應避開化療後骨髓抑制期。手術前後注意給予相應的支持、抗感染等治療。

白血病病人何時拔牙安全？

俗話說「牙痛不是病，痛起來要人命」。對於白血病病人來講，如果經常受牙疾的折磨，心情一定很糟。尤其是病人的殘根斷齒處，常有細菌藏匿，一旦化療致白血球減少，則患齒局部很容易發生感染，重時可引起頭頸部軟組織蜂窩組織炎。對這些病人選擇適當的時機拔除患齒是必要的。一般可選兩次化療間的休息期，待血中嗜中性白血球絕對值＞1.5×10的9次方/L、血小板數＞50×10的9次方/L時，拔牙相對安全。若局部情況允許，病人能堅持到白血病完全緩解後再拔牙，則手術會更加安全，術後傷口局部感染、出血不止等發生率也將進一步減低。
為什麼說白血病病人保持大便通暢很重要？
因為便秘的病人常易發生肛裂。白血病病人由於白血病本身或化療等因素致抗感染能力明顯低下，一旦出現肛裂，極易引起肛門周圍感染。嚴重者細菌可經局部破損處進入血液導致菌血症或敗血症等嚴重情況，這不但增加了病人的痛苦，還給治療帶來極大的影響。因此，防患於未然，保持大便通暢並注意局部的清潔衛生，對每一位白血病病人均十分重要。

什麼叫溶瘤合併症（tumor lysis syndrome）？如何防治？

溶瘤合併症是指在白血病或其他腫瘤的化療過程中，由於瘤細胞的大量崩解，釋放出其細胞內容物和代謝產物而引起的一組徵候群。包括高尿酸症、高磷酸血症、低鈣血症、高鉀血症、急性尿酸性腎病等均應給予對症治療。通過足量靜派點滴、鹼化利尿及預防性口服降尿酸藥物等，可達到一定的防治作用。

白血病病人為什麼要做腰椎穿刺？

白血病病人進行腰椎穿刺的目的在於：
(1)診斷需要
通過腰椎穿刺進行腦脊髓液檢查，以明確病人有無合併中樞神經系統白血病。
(2)治療需要
由於在血管與腦脊髓膜間存在著一種天然的組織屏障--血腦屏障，致使大多數經血管內給予的全身性化療藥物，難以自由通過此屏障並在腦脊髓液中達到有效的治療濃度，從而使中樞神經系統成為白血病細胞的「庇護所」及復發根源。因此，對於無明顯「腦部侵犯」表現的病人，仍需常規預防性地給予腦脊髓液化療。對於確診有「腦部侵犯」者，則更應定期腰椎穿刺，內注射化療藥物。

白血病病人什麼情況下需要進行鞘內化療？

白血病病人在以下幾種情形下需要進行鞘內化療：
(1)當病人病程中出現不明原因的頭痛、嘔吐、視力異常、癱瘓、意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）或精神行為異常時，無論腦脊髓液化驗是否異常，均應予以鞘內化療。
(2)對於初治或復發性急性白血病病人，若其白血病類型為急性淋巴性白血病時，雖然臨床上無任何神經、精神系統症狀，仍應在全身化療同時給予定期的鞘內化療。若腦脊液化驗有異常，應及時予以定期鞘內化療。
(3)對於就診時周邊血白血病＞50×10的9次方/L者或病程中曾有過腦出血情況者，無論臨床有否神經症狀，也不管腦脊液化驗是否正常，可考慮及早予以鞘內化療。

反復腰椎穿刺鞘內化療會使人變「傻」嗎？

嚴格地講，鞘內注射用的化療藥物，可能會引起化學性的蛛網膜炎、蛛網膜粘連甚或中樞神經系統--定程度上的化學損傷引起暫時性頭痛，但是，不會使人變「傻」。

鞘內化療後為什麼需要去枕平躺數小時？

這主要是由於：腦脊液呈單向迴圈，為使從椎管內注入的藥物能擴散至頭部，使之能對腦膜或腦實質內的白血病細胞發揮作用，去枕平躺勢必要比坐位或其他體位都好。此外，平躺還有利於減少由腰椎穿刺後腦壓變化而產生的頭痛等副作用。

白血病病人出現什麼情況時不宜做腰椎穿刺？

當白血病病人出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐或眼底鏡檢查出現視乳頭水腫時不宜做腰椎穿刺。因為上述症狀常因為顱內壓增高，若此時腰椎穿刺容易因為腦壓升高對腦幹造成直接壓迫，將直接影響生命中樞，導致心跳呼吸驟停。另外，當病人局部存在皮膚、軟組織化膿性感染時，或當病人全身出血傾向較重，血小板過低（＜2.0×10的9次方/L）時，也不宜馬上做腰椎穿刺，以防感染擴散，波及顱內或局部血腫形成。

若「中樞神經白血病」病人鞘內化療無效或不宜於鞘內化療時該怎麼辦？

對於不適合腰椎穿刺鞘內化療（如脊柱畸形、蛛網膜腔粘連、穿刺部位皮膚破損感染等）的「中樞神經白血病」病人，可改用全顱脊髓放射治療。另外，也可選用某些能透過血腦屏障藥物，或通過加大某些抗腫瘤藥物的劑量（如中、大劑量methotrexate、大劑量Ara-C等），以使這些藥物在腦脊液中能達到有效的濃度，從而起到與鞘內化療相同的治療作用。

「中樞神經白血病」病人接受放療後是否容易變「傻」？
放療是通過全腦+全脊髓照射的物理射線方法殺滅局部的腫瘤細胞。由於腦組織在接受放射照射後可能發生變性、萎縮或壞死，尤其是當全腦累積放射劑量超過6000-6500cGy時，有發生白質腦病出現精神障礙（變「傻」）的可能性。然而，目前全腦累積放射劑量約為3000cGy極少超過4500cGy。